הזכאים לקצבת נכות כללית מביטוח לאומי נדרשים להגיש תביעה לצורך מימוש זכאותם. על מנת לחסוך לכם טרטור, איגדנו במאמר אחד את כל מה שחשוב שתדעו על אופן הגשת התביעה, אילו מסמכים נחוצים, מה חיוני לצורך אישור הבקשה ומה אתם צפויים לעבור עד לקבלת אישור זכאותכם.
חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות.
עקרון יסוד – זכויותיהם של אנשים עם מוגבלות ומחויבותה של החברה בישראל לזכויות אלה, מושתתות על ההכרה בעקרון השוויון, על ההכרה בערך האדם שנברא בצלם ועל עקרון כבוד הבריות.
מטרה – חוק זה מטרתו להגן על כבודו וחירותו של אדם עם מוגבלות, ולעגן את זכותו להשתתפות שוויונית ופעילה בחברה בכל תחומי החיים, וכן לתת מענה הולם לצרכיו המיוחדים באופן שיאפשר לו לחיות את חייו בעצמאות מרבית, בפרטיות ובכבוד, תוך מיצוי מלוא יכולתו.
מהי קצבת נכות כללית?
קצבת נכות כללית היא קצבה חודשית, שמוענקת מהמוסד לביטוח לאומי לכל מי שסובל מליקוי גופני, נפשי, שכלי או קוגניטיבי כתוצאה ממחלה, מום מולד או תאונה, וכן למי שאיבד או שהצטמצם כושר העבודה שלו, כך שיכולתו לעבוד, להתפרנס ולהשתלב בשוק העבודה נפגעה גם כן.
רק תושבי ישראל, שגילם בין 18 שנה ועד גיל הפרישה זכאים לקצבת נכות, ובתנאי שהם עומדים ב -1 מתוך 4 הקריטריונים הבאים:
- מי שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות כתוצאה ממחלה, מום מלידה או תאונה.
- מי שנקבעה לו נכות רפואית משוקללת בשיעור של 40% לפחות, עם ליקוי אחד בשיעור של 25% לפחות עקב תאונה, מום מולד או מחלה.
- מי שכושר ההשתכרות שלו פחת ב – 50% ומעלה עקב אבדן כושר, ושנקבע לו אי כושר בשיעור של 60% לפחות.
- מי שהכנסתו אינה עולה על 60% מהממוצע במשק, שעומד על 6,331 (נכון לינואר 2020).
כיצד מממשים את הזכות לקצבת נכות?
בשלב הראשוני יש להמציא את כל המסמכים הרפואיים, שמגדירים את הליקויים השונים, שבגינם תובעים את קצבת הנכות. מומלץ לתעד באופן מפורט את מועד הפגיעה/ פציעה/ אבחון הליקויים ולצרף הן חוות דעת מומחה והן מכתב סיכום מרופא המשפחה. באם בוצעו ניתוחים או הליכים רפואיים, מומלץ לצרף תיעוד אודותם, כולל אבחנה של גורם מקצועי. כל מסמך של גורם מקצועי כמו עו"ס, מרפא בעיסוק, פיזיותרפיסט וכדו' יסייעו לבחינת המקרה ומומלץ לצרפם לתביעה יחד עם טופס התביעה.
לכל המסמכים הללו יש לצרף טופס תביעה לקצבת נכות כללית ובקשה להענקה מטעמי צדק (7801). עבור מי שאינו מסוגל למלא את טופס התביעה בעצמו, יש למלא את סעיף 4 על ידי האפוטרופוס ולצרף ייפוי כוח וצו אפוטרופוס או פסק דין.
עבור ליקויים שונים המוסד לביטוח לאומי מעמיד טפסים ייעודיים, כמו לחולי פרקינסון, נפגעי אירוע מוחי, הפרעות קשב וריכוז, לקויות ראייה, בעיות אורתופדיות, מחלות ראומטולוגיות ועוד.
בנוסף לטפסים ולניירת הרפואית, יש לצרף אישור העסקה, 15 תלושי שכר אחרונים וכן תיעוד הכנסות נוספות, מכל סוג שהוא, מ – 15 החודשים שקודמים למועד הגשת הבקשה, יחד עם פרטי חשבון הבנק, אליו יש להעביר את הקצבה. עצמאים נדרשים לצרף מסמכי שומה אחרונים והצהרה על השינויים שבהכנסותיהם עקב הנכות.
עבור תלמידים בבית ספר מיוחד, יש לצרף אישור מבית הספר.
אופן הגשת התביעה
את המסמכים והאישורים ניתן להגיש למוסד לביטוח לאומי בכמה דרכים:
- על ידי הגשה פיזית בסניף הקרוב לבית
- באמצעות הדואר
- באמצעות פקס
- באמצעות שירות הטפסים הלאומי באינטרנט
מתקשים למלא את הטפסים? נציגי המוסד לביטוח לאומי יוכלו לסייע לכם בטלפון שמספרו 3928*.
עד למועד קביעת הנכות וקבלת הקצבה, במידה ואין הכנסה כלשהי לתובע או לבני משפחתו, ניתן לבדוק את הזכאות להבטחת הכנסה. עבור מי שסובל ממוגבלות ברגליים, ניתן לבחון את הזכאות לקביעת מוגבלות בניידות על ידי בדיקה רפואית במסגרת וועדה מטעם המוסד לביטוח לאומי.
באפשרותכם להיעזר גם בעורך דין, יועץ מס, רואה חשבון מייצג או חברות מקצועיות, שמתמחות במיצוי זכויות. במידה ואתם בוחרים באפשרות זו, דעו שמהקצבה שמגיעה לכם תצטרכו לשלם עמלה לגוף המייצג, אך החוק מגביל את גובה העמלה הזו, ואף מגדיר באופן מפורט את אופן הגבייה שלה. למידע נוסף
את התביעה ניתן להגיש במסלול הרגיל או במסלול המהיר למקרים מיוחדים.
הגשת תביעה במסלול הרגיל
מרגע שהוגשה התביעה, היא עוברת מספר תחנות:
ראשית, בוחן פקיד תביעות את זכאותו של התובע, ומוודא שטופס התביעה מולא באופן מלא ונכון ושכל המסמכים הנדרשים הוגשו גם הם.
בשלב הבא, רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי בוחן את התביעה, את ההצהרה על המצב הרפואי וכל המסמכים הרפואיים הנילווים לה. במידה ומדובר בלקות נפשית, רשאי הרופא לפנות לגורמים מטפלים לצורך קבלת מסמכים רפואיים נוספים. בשלב זה נקבע האם יש צורך בוועדה רפואית, ובמידה ויש בכך צורך, נקבעים גם הרופאים והיועצים אליהם יזומן התובע.
הוועדה מורכבת מרופא מומחה, ולכן מי שסובל ממספר לקויות או בעיות רפואיות עשוי להיות מוזמן לכמה וועדות שונות.
לרשות הציבור עומד מרכז יד מכוונת לצורך מתן הכוונה, ייעוץ והכנה לוועדות רפואיות.
בשלב השלישי מתבצעת הוועדה הרפואית, ובמהלכה בוחן הרופא המומחה את המסמכים הרפואיים, שומע את תלונות התובע, מבצע בדיקה גופנית וקובע את אחוזי הנכות שמגיעים לו.
בשלב הרביעי והאחרון חוזרת התביעה אל פקיד התביעות, שבוחן וקובע את גובה הקצבה בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו ושולח את החלטת הוועדה בדואר.
הגשת תביעה במסלול המהיר
על מנת להגיש תביעה לקצבת נכות כללית במסלול המהיר, יש לחתום בטופס התביעה על סעיף, שמאשר כי יש הסכמה לקביעת אחוזי נכות על ידי רופא על סמך מסמכים בלבד וללא בדיקה רפואית. את ההחלטה באשר לאופן הטיפול בתביעה – במסלול המהיר או במסלול הרגיל – יקבל הרופא על סמך המסמכים שיוגשו לו, ובהתאם להם יקבע, האם נחוצה בדיקה רפואית לתובע הקצבה. במידה ונחוצה נוכחותו של תובע הקצבה לצורך בדיקה רפואית, תינתן לה עדיפות והטיפול בבקשה צפוי להיארך 30 יום לכל היותר.
הזכאים להגיש תביעה לקצבת נכות כללית במסלול המהיר הם:
- מי שחולה במחלה ממארת, קשה או זיהומית ועובר טיפול אקטיבי במחלה או מצוי במצב סופני
- מי שחולה במחלת ALS ומקבל טיפול ב – RILUTEK
- מי שנקבעה לו לקות נפשית בשיעור של 50% לפחות
- מי שנקבעה לו מוגבלות שכלית התפתחותית בשיעור של 40% לפחות, ומוכר על ידי משרד הרווחה
- מי שחולה בשחפת קשה
- מי שעבר השתלת איברים (כליה/ לב/ ריאות/ כבד/ לבלב/ מח עצם) בשנה הראשונה לאחר ההשתלה
- מי שחסר תפקוד מלא הן בגפיים תחתונות והן בגפיים עליונות
- מי שמרותק לכיסא גלגלים
- מי שלוקה בעיוורון
- מי שסובל ממחלות לב מתקדמות או מחלות פרוגרסיביות בשלבים מתקדמים (פרקינסון, טרשת נפוצה ו – ALS)
- מי שמצוי על הספקטרום האוטיסטי
- מי שזקוק למכשיר הנשמה
האם ניתן לערער על החלטת הרופא?
ניתן להגיש ערעור גם על אחוז הנכות שנקבע על ידי הרופא וגם על דרגת אי הכושר.
ערעור על אחוז הנכות שנקבע יכול להגיש רק מי שנקבעו לו פחות מ – 80% נכות רפואית. את הבקשה יש להגיש יחד עם נימוקים והוכחות תוך 60 יום לכל היותר מיום תאריך קבלת ההודעה הכתובה.
חשוב לדעת, שוועדת העררים רשאית לשנות את החלטתה לשני הכיוונים – להגדיל או להפחית את אחוזי הנכות – ואף לשנות סעיפים, שעליהם לא הוגש ערעור.
מהי קביעה מחודשת של אחוזי הנכות הכללית?
גם מקבל הקצבה וגם המוסד לביטוח לאומי רשאים לבקש בדיקה מחודשת של אחוזי הנכות הכללית ושל דרגת אי הכושר. מקבל הקצבה רשאי ליזום את הבדיקה רק בתנאי שחלה החמרה משמעותית במצבו הרפואי או שחלפו למעלה מ – 6 חודשים מהקביעה האחרונה ובתנאי שמתקיים 1 מהתנאים הבאים:
- הוא קיבל דחייה לקצבת נכות כללית עקב אחוזי נכות רפואית לא גבוהים מספיק
- הוא קיבל דחייה לקצבת נכות כללית עקב דרגת אי כושר לא גבוהה מספיק.
- יש לשקול להעלות את דרגת אי הכושר במקרים בהם אושרה קצבת נכות חלקית.
הבדיקה המחודשת אינה מבטיחה שיישמרו למקבל הקצבה אחוזי הנכות ודרגת אי הכושר שנקבעו לו בעבר.
